■ [서식 2]
『전라남도 조선업 재직자 희망공제 사업』 공제금 해지 신청서 (해지 종류 : ☐ 만기해지 ☐ 중도해지 ☐ 직권해지)
※ [ ], □ 에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	전남고용노동연구원–20 -	접수일자	20 - -	처리기한	일 이내
1. 신청정보
인적사항	성명		전화번호
주민번호	-	이메일
주소 (주민등록상)	□ 목포시 □ 해남군 □ 영암군 □ 무안군	원청사	□ HD현대삼호 □ 대한조선
소속사업장명
해지금 지급계좌	은행명	계좌번호(본인 명의 계좌)	예금주	비고
2. 해지 사유( [ ], □ 에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.)
구 분	해 지 사 유
만기해지	☐ 최초 가입일부터 만기까지 계약을 유지한 경우
만기해지 확인사항	☐ 만기일까지 원청사의 사내협력사에 재직 중임 ☐ 만기일까지 참여 시·군의 주민등록상 주소지가 유지되고 있음
중도 해지 (계좌개설 이후 만기일 이전)	기업귀책 [ ]	☐ 원청사 귀책	☐ 원청사의 휴·폐업, 부도, 해산
☐ 기업지원금을 3회 초과하여 미납한 경우
☐ 사내협력사 귀책	☐ 협력사의 휴·폐업, 부도, 해산, 원청과 계약종료
☐ 권고사직 등 기업 사유에 의한 퇴직
근로자 귀책 [ ]	☐ 근로자의 계약 취소(계약이 성립된 후 1개월 이내 효력을 소명시킬 수 있는 의사표시)
☐ 만기일 이전에 타 자치단체로 주소지를 이전하는 경우
☐ 근로자의 퇴직(창업,학업,자발적 이직,기타 사유)
☐ 근로자의 배임·횡령 등 불법행위에 따른 해고된 자
☐ 근로자 적립금을 3회를 초과하여 미납한자
☐ 기타( )
기 타 [ ]	☐ 업무상 사망, 업무상 재해로 인한 불가피한 경우
☐ 근로자의 육아 휴직으로 인한 중도해지
☐ 부정수급
직권해지 [ ]	☐ 근로자가 중도해지 사유가 발생했음에도 불구하고, 중도해지 신청을 하지 않은 경우
『전라남도 조선업 재직자 희망공제 사업』 지침에 따라 위와 같이 해지를 신청합니다.
년 월 일
	신청자 :		(서명 또는 인)
(사)전남고용노동연구원장 귀하
첨부서류	1. 고용보험 자격이력내역서(필수) 2. 본인 명의 통장 사본(필수)
3. 직권해지 사유 확인서(원청사 또는 사내협력사 확인용)	직권 해지 신청시